Анкета для онлайн-консультации

ФИО:

Возраст:

Рост:

Вес:

Место проживания:

Email:

Номер телефона:

Есть ли у вас высыпания на лице?

Да

Нет

Есть ли у вас высыпания на коже в зоне подбородка и нижней челюсти?

Да

Нет

Есть ли у вас высыпания на коже спины?

Да

Нет

Есть ли у вас высыпания на коже груди и плеч?

Да

Нет

Есть ли у вас высыпания на других частях тела, которые не были перечислены ранее? Если есть, то указать какие.

Есть ли у вас открытые и закрытые комедоны?

Можно выбрать несколько вариантов

Открытые комедоны ("черные точки")
Закрытые комедоны ("подкожники")

Есть ли у вас папулы, пустулы, узлы, пятна постакне или рубцы?

Можно выбрать несколько вариантов

С какого возраста начались высыпания?

Замечали ли вы связь высыпаний с менструальным циклом?

Да

Нет

Замечали ли вы связь высыпаний с употреблением молочных продуктов?

Да

Нет

Замечали ли вы связь высыпаний с употреблением сладкого?

Да

Нет

Регулярный ли цикл?

Да

Нет

С какого возраста начались менструации?

Сопровождаются ли менструации болезненностью?

Да

Нет

Наблюдались ли другие симптомы во время менструаций: головокружение, обмороки и т.д?

Да

Нет

Оцените по шкале Ферримана - Голлвея степень оволосения для женщин на каждом из участков. Таблица находиться под этой анкетой, просто пролистайте немного вниз. Напишите сумму всех баллов!

Оцените по 10-бальной шкале болезненность во время менструаций.

Какими медикаментозными средствами пользовались для лечения высыпаний?

Отмечали ли вы положительный эффект после применения медикаментозных средств?

Какие средства ухода вы используете в данный момент?

Есть ли у вас сопутствующие дерматологические заболевания?

Есть ли у вас любые сопутствующие заболевания (других систем и органов)?

Опишите примерный рацион питания.

Есть ли у вас заболевания со стороны эндокринной системы? (если да, то указать какие)

Есть ли у вас гинекологические заболевания? (если да, то указать какие)

Замечали ли вы повышенное выпадение волос?

Да

Нет

Были ли у родителей заболевания эндокринной системы (гипертрихоз, себорея, андрогенная алопеция, синдром поликистоза яичников, лютеома, семинома)?

Да

Нет

Даю согласие на обработку персональных данных

Согласен с условиями договора оферты